PCS – Anamnesebogen Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich E-Mail(erforderlich) Telefon(erforderlich)BerufMeine Covid-19 Erkrankung war:Von TT Punkt MM Punkt JJJJ Bis TT Punkt MM Punkt JJJJ leicht/schwer 1 2 3 4 5 AnmerkungIch war aufgrund der Covid-Erkrankung im Krankenhaus intensivpflichtig beatmet Aktuell bin ich: krankgeschrieben in Wiedereingliederung normal arbeitsfähig AtembeschwerdenKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:Brennen/Schmerzen im Brustkorb nie gering mittel stark Kurzatmigkeit in Alltagssituationen nie gering mittel stark Kurzatmigkeit unter Belastung nie gering mittel stark Husten nie gering mittel stark Verschlimmerung nie gering mittel stark SonstigeBitte fügen Sie in Klammern die Ausprägung der Symptomatik ein. Beispiel: Symptom (mittel)Körperliche BelastungsfähigkeitIch kann 5 Min. auf der Ebene normal gehen, ohne außer Atem zu kommen. ja nein Ich kann in die zweite Etage laufen, ohne außer Atem zu kommen ja nein Bei wie viel Prozent ihres vor der Erkrankung gewohnten Normalzustandes liegen Belastungen wie Spazieren, Radfahren, Joggen etc. ?0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %100 %Direkt vor der Erkrankung betrieb ich folgende Bewegungsaktivitäten:Kommentar zu den Aktivitäten:Neurologische SymptomeKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:Kopfschmerzen nie gering mittel stark Schwindel nie gering mittel stark Sprach-, Sprech-, Wortfindungsstörungen nie gering mittel stark Lähmungen / Sensibilitationsstörung nie gering mittel stark Koordinations-/ Gangstörung nie gering mittel stark Schmerzen nie gering mittel stark SonstigeBitte fügen Sie in Klammern die Ausprägung der Symptomatik ein. Beispiel: Symptom (mittel)Kognitive BelastbarkeitKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:Probleme mit der Konzentrationsfähigkeit nie gering mittel stark Probleme mit der Merkfähigkeit / Kurzzeitgedächtnis nie gering mittel stark SonstigeBitte fügen Sie in Klammern die Ausprägung der Symptomatik ein. Beispiel: Symptom (mittel)Psychische ProblemeKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:Angstzustände nie gering mittel stark Depressive Verstimmung nie gering mittel stark Unruhe / Nervosität nie gering mittel stark SonstigeBitte fügen Sie in Klammern die Ausprägung der Symptomatik ein. Beispiel: Symptom (mittel)SchlafstörungKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:Einschlafstörung nie gering mittel stark Durchschlafstörung nie gering mittel stark SonstigeBitte fügen Sie in Klammern die Ausprägung der Symptomatik ein. Beispiel: Symptom (mittel)Erschöpfung / FatigueKreuzen Sie nur die Symptome an, an denen Sie aktuell noch leiden:In Alltagssituationen nie gering mittel stark Nur nach körperlicher Belastung nie gering mittel stark Zusammenfassend fühle ich mich aufgrund folgender Symptome am meisten eingeschränkt:Folgende Therapien (oder Rehabilitationen) habe ich bisher erhalten (inkl. Dauer)Sonstige Probleme / SymptomeFolgende Dinge / Umstände verbessern meine SymptomeFolgende Medikamente nehme ich erst seit der Erkrankung regelmäßig einFolgende Medikamente nehme ich im Moment und nahm ich schon vor der Erkrankung regelmäßig einFolgende Freizeitaktivitäten führe ich regelmäßig durchz.B. Kaffee trinken, Lesen, Häkeln, soziale Aktivitäten ...Folgende Haushaltsaktivitäten führe ich regelmäßig durchz.B. Einkäufe, Wäsche waschen ...Meine Ziele sind
